Apa itu fibromyalgia?
Fibromyalgia adalah kondisi jangka panjang (kronis).
Itu menyebabkan:
- nyeri pada otot dan tulang (nyeri muskuloskeletal)
- bidang kelembutan
- kelelahan umum
- gangguan tidur dan kognitif
Kondisi ini bisa sulit dipahami, bahkan untuk penyedia layanan kesehatan. Gejala-gejalanya mirip dengan kondisi lain, dan tidak ada tes nyata untuk mengkonfirmasi diagnosis. Akibatnya, fibromyalgia sering salah didiagnosis.
Di masa lalu, beberapa penyedia layanan kesehatan bahkan mempertanyakan apakah fibromyalgia itu nyata. Hari ini, itu jauh lebih dipahami. Beberapa stigma yang biasa mengelilinginya telah mereda.
Fibromyalgia masih sulit untuk diobati. Tetapi obat-obatan, terapi, dan perubahan gaya hidup dapat membantu Anda mengelola gejala dan meningkatkan kualitas hidup Anda.
Gejala fibromyalgia
Fibromyalgia menyebabkan apa yang sekarang disebut sebagai "daerah nyeri." Beberapa daerah ini tumpang tindih dengan apa yang sebelumnya disebut sebagai area kelembutan yang disebut "titik pemicu" atau "titik tender." Namun, beberapa area kelembutan yang telah dicatat sebelumnya telah dikecualikan.
Rasa sakit di daerah ini terasa seperti sakit tumpul yang konsisten. Penyedia layanan kesehatan Anda akan mempertimbangkan diagnosis fibromyalgia jika Anda mengalami nyeri muskuloskeletal di 4 dari 5 wilayah nyeri yang diuraikan dalam revisi 2016 untuk kriteria diagnostik fibromyalgia.
Protokol diagnostik ini disebut sebagai "nyeri multisite." Ini berbeda dengan definisi kriteria diagnostik fibromyalgia 1990 untuk "nyeri kronis yang luas."
Proses diagnosis ini berfokus pada area nyeri muskuloskeletal dan keparahan nyeri yang berlawanan dengan penekanan pada durasi nyeri, yang sebelumnya merupakan kriteria utama untuk diagnosis fibromyalgia.
Gejala-gejala lain dari fibromyalgia termasuk:
- kelelahan
- sulit tidur
- tidur untuk waktu yang lama tanpa merasa istirahat (tidur non-restoratif)
- sakit kepala
- depresi
- kegelisahan
- kesulitan fokus atau memperhatikan
- Nyeri atau pegal di perut bagian bawah
- mata kering
- masalah kandung kemih, seperti sistitis interstitial
Pada orang dengan fibromyalgia, otak dan saraf dapat salah menafsirkan atau bereaksi berlebihan terhadap sinyal rasa sakit yang normal. Ini mungkin karena ketidakseimbangan kimia di otak atau kelainan pada ganglion akar dorsal yang mempengaruhi kepekaan nyeri pusat (otak).
Fibromyalgia juga dapat memengaruhi emosi dan tingkat energi Anda.
Pelajari gejalanya yang dapat memiliki dampak terbesar pada hidup Anda.
Fibromyalgia kabut | Kabut
Fibromyalgia fog - juga dikenal sebagai "fibro fog" atau "brain fog" - adalah istilah yang digunakan beberapa orang untuk menggambarkan perasaan kabur yang mereka dapatkan. Tanda-tanda kabut fibro meliputi:
- penyimpangan memori
- kesulitan berkonsentrasi
- kesulitan untuk tetap waspada
Menurut sebuah studi tahun 2015 yang diterbitkan dalam Rheumatology International, beberapa orang menemukan bahwa mental yang disebabkan oleh fibromyalgia lebih mengecewakan daripada rasa sakit.
Gejala fibromyalgia pada wanita | Gejala pada wanita
Gejala fibromyalgia umumnya lebih parah pada wanita daripada pria. Wanita memiliki rasa sakit yang lebih luas, gejala IBS, dan kelelahan pagi hari daripada pria. Periode menyakitkan juga umum.
Namun, ketika revisi 2016 pada kriteria diagnostik diterapkan, lebih banyak pria didiagnosis dengan fibromyalgia, yang dapat mengurangi tingkat perbedaan antara tingkat rasa sakit yang dialami pria dan wanita. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan untuk mengevaluasi perbedaan itu lebih lanjut.
Transisi menuju menopause dapat memperburuk fibromyalgia.
Hal-hal yang rumit adalah kenyataan bahwa beberapa gejala menopause dan fibromyalgia terlihat hampir sama.
Fibromyalgia pada pria
Pria juga mendapat fibromyalgia. Namun, mereka mungkin tetap tidak terdiagnosis karena ini dianggap sebagai penyakit wanita. Namun, statistik saat ini menunjukkan bahwa karena protokol diagnostik 2016 lebih mudah diterapkan, lebih banyak pria yang didiagnosis.
Pria juga mengalami sakit parah dan gejala emosional akibat fibromyalgia. Kondisi itu memengaruhi kualitas hidup, karier, dan hubungan mereka, menurut survei 2018 yang diterbitkan dalam American Journal of Public Health.
Bagian dari stigma dan kesulitan dalam mendapatkan diagnosa berasal dari harapan masyarakat bahwa pria yang kesakitan harus "menyedotnya."
Pria yang berani mengunjungi dokter dapat menghadapi rasa malu, dan kemungkinan keluhan mereka tidak akan ditanggapi dengan serius.
Fibromyalgia memicu poin
Di masa lalu, orang-orang didiagnosis dengan fibromyalgia jika mereka memiliki rasa sakit dan kelembutan yang luas di setidaknya 11 dari 18 titik pemicu spesifik di sekitar tubuh mereka. Penyedia layanan kesehatan akan memeriksa untuk melihat berapa banyak dari titik-titik ini menyakitkan dengan menekan mereka.
Titik pemicu umum termasuk:
- belakang kepala
- puncak bahu
- dada atas
- pinggul
- lutut
- siku luar
Untuk sebagian besar, titik pemicu tidak lagi menjadi bagian dari proses diagnostik.
Sebagai gantinya, penyedia layanan kesehatan dapat mendiagnosis fibromyalgia jika Anda mengalami nyeri pada 4 dari 5 area nyeri sebagaimana didefinisikan oleh kriteria diagnostik revisi 2016, dan Anda tidak memiliki kondisi medis lain yang dapat didiagnosis yang dapat menjelaskan rasa sakit.
Nyeri fibromyalgia
Nyeri adalah gejala khas fibromyalgia. Anda akan merasakannya di berbagai otot dan jaringan lunak lain di sekitar tubuh Anda.
Rasa sakit dapat berkisar dari rasa sakit ringan hingga ketidaknyamanan yang intens dan hampir tak tertahankan. Tingkat keparahannya dapat menentukan seberapa baik Anda mengatasi hari demi hari.
Fibromyalgia tampaknya berasal dari respons sistem saraf yang abnormal. Tubuh Anda bereaksi berlebihan terhadap hal-hal yang biasanya tidak menyakitkan. Dan Anda mungkin merasakan sakit di lebih dari satu area tubuh Anda.
Namun, penelitian yang tersedia masih tidak menunjukkan penyebab pasti untuk fibromyalgia. Penelitian terus berkembang untuk lebih memahami kondisi ini dan asal-usulnya.
Nyeri dada
Ketika rasa sakit fibromyalgia ada di dada Anda, rasanya sangat mirip dengan rasa sakit akibat serangan jantung.
Nyeri dada pada fibromyalgia sebenarnya berpusat di tulang rawan yang menghubungkan tulang rusuk Anda dengan tulang dada Anda. Rasa sakit bisa menyebar ke bahu dan lengan Anda.
Nyeri dada Fibromyalgia mungkin terasa:
- tajam
- menusuk
- seperti sensasi terbakar
Dan mirip dengan serangan jantung, itu bisa membuat Anda kesulitan untuk mengatur napas.
Sakit punggung
Punggung Anda adalah salah satu tempat paling umum untuk merasakan sakit. Sekitar 80 persen orang Amerika memiliki nyeri punggung bawah pada suatu saat dalam hidup mereka. Jika punggung Anda sakit, mungkin tidak jelas apakah fibromyalgia yang harus disalahkan, atau kondisi lain seperti radang sendi atau otot yang ditarik.
Gejala-gejala lain seperti kabut otak dan kelelahan dapat membantu menentukan fibromyalgia sebagai penyebabnya. Dimungkinkan juga untuk memiliki kombinasi fibromyalgia dan radang sendi.
Obat yang sama yang Anda gunakan untuk meredakan gejala fibromyalgia lainnya juga dapat membantu mengatasi sakit punggung. Latihan peregangan dan penguatan dapat membantu memberikan dukungan pada otot dan jaringan lunak lainnya di punggung Anda.
Nyeri kaki
Anda juga bisa merasakan nyeri fibromyalgia di otot dan jaringan lunak kaki Anda. Nyeri tungkai dapat terasa serupa dengan nyeri otot yang ditarik atau kekakuan artritis. Itu bisa:
- dalam
- pembakaran
- denyutan
Kadang-kadang fibromyalgia di kaki terasa seperti mati rasa atau kesemutan. Anda mungkin memiliki sensasi merangkak menyeramkan. Dorongan tak terkendali untuk menggerakkan kaki Anda adalah tanda sindrom kaki gelisah (RLS), yang bisa tumpang tindih dengan fibromyalgia.
Kelelahan terkadang muncul di kaki. Anggota tubuh Anda bisa terasa berat, seolah-olah ditahan oleh beban.
Penyebab fibromyalgia
Penyedia layanan kesehatan dan peneliti tidak tahu apa yang menyebabkan fibromyalgia.
Menurut penelitian terbaru, penyebabnya tampaknya adalah teori multi-hit yang melibatkan disposisi genetik (karakteristik herediter) yang dilengkapi dengan pemicu, atau serangkaian pemicu, seperti infeksi, trauma, dan stres.
Mari kita lihat lebih dekat faktor-faktor potensial ini dan beberapa faktor lain yang dapat memengaruhi mengapa orang mengembangkan fibromyalgia.
Infeksi
Penyakit masa lalu bisa memicu fibromyalgia atau membuat gejalanya lebih buruk. Infeksi flu, pneumonia, GI, seperti yang disebabkan oleh bakteri Salmonella dan Shigella, dan virus Epstein-Barr semuanya memiliki kemungkinan hubungan dengan fibromyalgia.
Gen
Fibromyalgia sering terjadi pada keluarga. Jika Anda memiliki anggota keluarga dengan kondisi ini, Anda berisiko lebih tinggi untuk mengembangkannya.
Para peneliti berpikir mutasi gen tertentu mungkin berperan. Mereka telah mengidentifikasi beberapa kemungkinan gen yang mempengaruhi transmisi sinyal nyeri kimia antara sel-sel saraf.
Trauma
Orang yang mengalami trauma fisik atau emosional yang parah dapat mengembangkan fibromyalgia. Kondisi ini telah dikaitkan dengan gangguan stres pasca-trauma (PTSD).
Menekankan
Seperti trauma, stres dapat meninggalkan efek jangka panjang pada tubuh Anda. Stres telah dikaitkan dengan perubahan hormon yang dapat berkontribusi terhadap fibromyalgia.
Penyedia layanan kesehatan tidak sepenuhnya memahami apa yang menyebabkan sifat kronis dari nyeri fibromyalgia. Satu teori adalah bahwa otak menurunkan ambang rasa sakit. Sensasi yang tidak menyakitkan sebelum menjadi sangat menyakitkan seiring waktu.
Teori lain adalah bahwa saraf bereaksi berlebihan terhadap sinyal rasa sakit.
Mereka menjadi lebih sensitif, ke titik di mana mereka menyebabkan rasa sakit yang tidak perlu atau berlebihan.
Fibromyalgia dan autoimunitas
Pada penyakit autoimun seperti rheumatoid arthritis (RA) atau multiple sclerosis (MS), tubuh secara keliru menargetkan jaringannya sendiri dengan protein yang disebut autoantibodi. Sama seperti biasanya akan menyerang virus atau bakteri, sistem kekebalan malah menyerang sendi atau jaringan sehat lainnya.
Gejala fibromyalgia terlihat sangat mirip dengan gangguan autoimun. Gejala ini tumpang tindih telah menyebabkan teori bahwa fibromyalgia bisa menjadi kondisi autoimun.
Klaim ini sulit dibuktikan, sebagian karena fibromyalgia tidak menyebabkan peradangan, dan autoantibodi reproduksi saat ini belum ditemukan.
Namun, mungkin untuk memiliki penyakit autoimun dan fibromyalgia secara bersamaan.
Faktor risiko fibromyalgia
Fibromyalgia flare-up dapat menjadi hasil dari:
- menekankan
- cedera
- suatu penyakit, seperti flu
Ketidakseimbangan bahan kimia otak dapat menyebabkan otak dan sistem saraf salah menafsirkan atau bereaksi berlebihan terhadap sinyal rasa sakit yang normal.
Faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko Anda terkena fibromyalgia meliputi:
- Jenis kelamin. Sebagian besar kasus fibromyalgia saat ini didiagnosis pada wanita, meskipun alasan untuk perbedaan gender ini tidak jelas.
- Usia. Anda kemungkinan besar didiagnosis di usia paruh baya, dan risiko Anda meningkat seiring bertambahnya usia. Namun, anak-anak juga dapat mengalami fibromyalgia.
- Sejarah keluarga. Jika Anda memiliki anggota keluarga dekat dengan fibromyalgia, Anda mungkin berisiko lebih besar untuk mengembangkannya.
- Penyakit. Meskipun fibromyalgia bukan suatu bentuk artritis, memiliki lupus atau RA dapat meningkatkan risiko Anda mengalami fibromyalgia.
Diagnosis fibromyalgia
Penyedia layanan kesehatan Anda dapat mendiagnosis Anda dengan fibromyalgia jika Anda memiliki rasa sakit yang meluas selama 3 bulan atau lebih. "Luas" berarti rasa sakit ada di kedua sisi tubuh Anda, dan Anda merasakannya di atas dan di bawah pinggang Anda.
Setelah pemeriksaan menyeluruh, penyedia layanan kesehatan Anda harus menyimpulkan bahwa tidak ada kondisi lain yang menyebabkan rasa sakit Anda.
Tidak ada tes laboratorium atau pemindaian pencitraan yang dapat mendeteksi fibromyalgia. Penyedia layanan kesehatan Anda dapat menggunakan tes-tes ini untuk membantu menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari nyeri kronis Anda.
Fibromyalgia bisa sulit bagi penyedia layanan kesehatan untuk membedakan dari penyakit autoimun karena gejalanya sering tumpang tindih.
Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara fibromyalgia dan penyakit autoimun seperti sindrom Sjogren.
Pengobatan fibromyalgia
Saat ini, tidak ada obat untuk fibromyalgia.
Sebagai gantinya, pengobatan berfokus pada pengurangan gejala dan peningkatan kualitas hidup dengan:
- obat-obatan
- strategi perawatan diri
- perubahan gaya hidup
Obat-obatan dapat menghilangkan rasa sakit dan membantu Anda tidur lebih baik. Terapi fisik dan pekerjaan meningkatkan kekuatan Anda dan mengurangi stres pada tubuh Anda. Latihan dan teknik pengurangan stres dapat membantu Anda merasa lebih baik, baik mental maupun fisik.
Selain itu, Anda mungkin ingin mencari dukungan dan bimbingan. Ini mungkin melibatkan melihat terapis atau bergabung dengan kelompok pendukung.
Dalam kelompok pendukung, Anda bisa mendapatkan saran dari orang lain yang memiliki fibromyalgia untuk membantu Anda menjalani perjalanan Anda sendiri.
Obat fibromialgia
Tujuan dari perawatan fibromyalgia adalah untuk mengelola rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup. Ini sering dicapai melalui pendekatan dua sisi perawatan diri dan pengobatan.
Obat-obatan umum untuk fibromyalgia meliputi:
Penghilang rasa sakit
Penghilang rasa sakit yang dijual bebas seperti ibuprofen (Advil) atau acetaminophen (Tylenol) dapat membantu mengatasi nyeri ringan.
Narkotika, seperti tramadol (Ultram), yang merupakan opioid, sebelumnya diresepkan untuk menghilangkan rasa sakit. Namun, penelitian menunjukkan mereka tidak efektif. Juga, dosis untuk narkotika biasanya meningkat dengan cepat, yang dapat menimbulkan risiko kesehatan bagi mereka yang diresepkan obat ini.
Sebagian besar penyedia layanan kesehatan merekomendasikan untuk menghindari narkotika untuk mengobati fibromyalgia.
Antidepresan
Antidepresan seperti duloxetine (Cymbalta) dan milnacipran HCL (Savella) kadang-kadang digunakan untuk mengobati rasa sakit dan kelelahan akibat fibromyalgia. Obat-obatan ini juga dapat membantu meningkatkan kualitas tidur dan bekerja pada penyeimbangan kembali neurotransmiter.
Obat anti kejang
Gabapentin (Neurontin) dirancang untuk mengobati epilepsi, tetapi juga dapat membantu mengurangi gejala pada orang dengan fibromyalgia. Pregabalin (Lyrica), obat anti-kejang lain, adalah obat pertama yang disetujui FDA untuk fibromyalgia. Ini memblokir sel-sel saraf dari mengirimkan sinyal rasa sakit.
Beberapa obat yang tidak disetujui FDA untuk mengobati fibromyalgia, termasuk antidepresan dan bantuan tidur, dapat membantu mengatasi gejala. Relaksan otot, yang dulunya digunakan, tidak lagi direkomendasikan.
Para peneliti juga sedang menyelidiki beberapa perawatan eksperimental yang dapat membantu orang dengan fibromyalgia di masa depan.
Obat alami Fibromyalgia
Jika obat yang diresepkan oleh penyedia layanan kesehatan Anda tidak sepenuhnya menghilangkan gejala fibromyalgia Anda, Anda dapat mencari alternatifnya. Banyak perawatan alami berfokus pada menurunkan stres dan mengurangi rasa sakit. Anda dapat menggunakannya sendiri atau bersama-sama dengan perawatan medis tradisional.
Obat alami untuk fibromyalgia meliputi:
- terapi fisik
- akupunktur
- 5-hydroxytryptophan (5-HTP)
- meditasi
- yoga, gunakan dengan hati-hati jika ada hipermobilitas
- Tai Chi
- olahraga
- pijat terapi
- diet seimbang dan sehat
Terapi berpotensi mengurangi stres yang memicu gejala fibromyalgia dan depresi.
Terapi kelompok mungkin merupakan pilihan yang paling terjangkau, dan itu akan memberi Anda kesempatan untuk bertemu orang lain yang sedang mengalami masalah yang sama.
Terapi perilaku kognitif (CBT) adalah pilihan lain yang dapat membantu Anda mengelola situasi stres. Terapi individual juga tersedia jika Anda lebih suka bantuan satu lawan satu.
Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar pengobatan alternatif untuk fibromyalgia belum diteliti secara menyeluruh atau terbukti efektif.
Tanyakan kepada penyedia layanan kesehatan Anda tentang manfaat dan risiko sebelum mencoba salah satu dari perawatan ini.
Rekomendasi diet fibromyalgia
Beberapa orang melaporkan bahwa mereka merasa lebih baik ketika mereka mengikuti rencana diet tertentu atau menghindari makanan tertentu. Tetapi penelitian belum membuktikan bahwa diet apa pun meningkatkan gejala fibromyalgia.
Jika Anda telah didiagnosis menderita fibromyalgia, cobalah makan makanan seimbang secara keseluruhan. Nutrisi penting dalam membantu Anda menjaga tubuh tetap sehat, mencegah gejala memburuk, dan memberi Anda pasokan energi yang konstan.
Strategi diet yang perlu diingat:
- Makanlah buah-buahan dan sayuran, bersama dengan biji-bijian, susu rendah lemak, dan protein tanpa lemak.
- Minum banyak air.
- Makan lebih banyak tanaman daripada daging.
- Kurangi jumlah gula dalam diet Anda.
- Berolahragalah sesering mungkin.
- Berusahalah mencapai dan mempertahankan berat badan sehat Anda.
Anda mungkin menemukan bahwa makanan tertentu memperburuk gejala Anda, seperti gluten atau MSG. Jika demikian, simpan buku harian makanan di mana Anda melacak apa yang Anda makan dan bagaimana perasaan Anda setelah makan.
Bagikan buku harian ini dengan penyedia layanan kesehatan Anda. Mereka dapat membantu Anda mengidentifikasi makanan apa pun yang memperburuk gejala Anda. Menghindari makanan ini dapat bermanfaat membantu Anda mengelola gejala Anda.
Fibromyalgia dapat membuat Anda merasa lelah dan lelah.
Beberapa makanan akan memberi Anda energi yang Anda butuhkan untuk menjalani hari Anda.
Penghilang rasa sakit Fibromyalgia
Nyeri fibromyalgia dapat menjadi tidak nyaman dan cukup konsisten untuk mengganggu rutinitas harian Anda. Jangan hanya menerima rasa sakit. Bicaralah dengan penyedia layanan kesehatan Anda tentang cara mengelolanya.
Salah satu pilihan adalah untuk mengambil penghilang rasa sakit seperti:
- aspirin
- ibuprofen
- naproxen sodium
- membantu dengan ketidaknyamanan
- tingkat nyeri yang lebih rendah
- membantu Anda mengelola kondisi Anda dengan lebih baik
Obat-obatan ini menurunkan peradangan. Meskipun peradangan bukan merupakan bagian utama dari fibromyalgia, itu mungkin hadir sebagai tumpang tindih dengan RA atau kondisi lainnya. Penghilang rasa sakit dapat membantu Anda tidur lebih baik.
Harap dicatat bahwa NSAID memang memiliki efek samping. Perhatian disarankan jika OAINS digunakan untuk jangka waktu yang lama seperti yang biasanya terjadi dalam mengelola kondisi nyeri kronis.
Bicaralah dengan penyedia layanan kesehatan Anda untuk membuat rencana perawatan yang aman yang bekerja dengan baik dalam membantu Anda mengelola kondisi Anda.
Antidepresan dan obat anti-kejang adalah dua kelas pengobatan lain yang mungkin diresepkan oleh dokter Anda untuk mengatasi rasa sakit Anda.
Pereda nyeri paling efektif tidak datang dalam botol obat.
Praktik seperti yoga, akupunktur, dan terapi fisik dapat:
Kelelahan fibromyalgia bisa sama sulitnya untuk ditangani dengan rasa sakit.
Pelajari beberapa strategi untuk membantu Anda tidur lebih baik dan merasa lebih waspada di siang hari.
Hidup dengan fibromyalgia
Kualitas hidup Anda dapat dipengaruhi ketika Anda hidup dengan rasa sakit, kelelahan, dan gejala lainnya setiap hari. Hal-hal rumit adalah kesalahpahaman yang dimiliki banyak orang tentang fibromyalgia. Karena gejala Anda sulit dilihat, mudah bagi orang-orang di sekitar Anda untuk mengabaikan rasa sakit Anda sebagai khayalan.
Ketahuilah bahwa kondisi Anda nyata. Tetap gigih dalam mengejar perawatan yang cocok untuk Anda. Anda mungkin perlu mencoba lebih dari satu terapi, atau menggunakan beberapa teknik dalam kombinasi, sebelum Anda mulai merasa lebih baik.
Condongkan orang yang mengerti apa yang Anda alami, seperti:
- penyedia layanan kesehatan Anda
- teman dekat
- seorang terapis
Bersikaplah lembut pada diri sendiri. Cobalah untuk tidak berlebihan. Yang paling penting, memiliki keyakinan bahwa Anda dapat belajar untuk mengatasi dan mengelola kondisi Anda.
Fakta dan statistik Fibromyalgia
Fibromyalgia adalah kondisi kronis yang menyebabkan:
- rasa sakit yang meluas
- kelelahan
- sulit tidur
- depresi
Saat ini, tidak ada obatnya, dan para peneliti tidak sepenuhnya memahami apa penyebabnya. Perawatan berfokus pada pengobatan dan perubahan gaya hidup untuk membantu meringankan gejala.
Sekitar 4 juta orang Amerika berusia 18 tahun ke atas, atau sekitar 2 persen dari populasi, telah didiagnosis dengan fibromyalgia. Sebagian besar kasus fibromyalgia didiagnosis pada wanita, tetapi pria dan anak-anak juga dapat terpengaruh.
Kebanyakan orang terdiagnosis di usia paruh baya.
Fibromyalgia adalah kondisi kronis (jangka panjang). Namun, beberapa orang mungkin mengalami periode tipe remisi di mana rasa sakit dan kelelahan mereka meningkat.
