- Paket Medicare Advantage tidak dapat menjatuhkan Anda karena kondisi kesehatan atau penyakit.
- Namun, rencana Anda dapat menjatuhkan Anda jika Anda gagal membayar premi dalam tenggang waktu tertentu.
- Anda juga dapat kehilangan rencana jika tidak lagi ditawarkan oleh perusahaan asuransi, tidak diperpanjang oleh Pusat Layanan Medicare & Medicaid, atau tidak tersedia di wilayah Anda.
- Jika Anda tidak memenuhi syarat untuk rencana Medicare Advantage reguler karena penyakit ginjal tahap akhir, Anda mungkin memenuhi syarat untuk Rencana Kebutuhan Khusus.
Jika saat ini Anda memiliki paket Medicare Advantage, Anda mungkin khawatir bahwa perubahan keadaan dapat menyebabkan rencana untuk menjatuhkan Anda dan meninggalkan Anda tanpa perlindungan.
Berita baiknya adalah Medicare Advantage tidak dapat menjatuhkan Anda karena kondisi kesehatan atau penyakit. Tetapi dimungkinkan untuk kehilangan perlindungan karena alasan lain.
Misalnya, jika Anda tidak membayar premi dalam masa tenggang paket karena tidak membayar, Anda dapat dibatalkan. Paket layanan Anda juga dapat menjatuhkan Anda jika tidak lagi ditawarkan di wilayah Anda atau melalui Medicare.
Baca terus untuk mengetahui lebih lanjut tentang mengapa rencana Medicare Advantage dapat mengakhiri cakupan Anda, bagaimana menemukan rencana baru, dan banyak lagi.
Apa itu rencana Medicare Advantage?
Medicare Advantage (Bagian C) adalah jenis asuransi kesehatan yang dibeli dari perusahaan asuransi swasta. Biasanya memberikan perlindungan ekstra di luar apa yang ditawarkan Medicare (Bagian A dan Bagian B) asli. Paket Medicare Advantage beragam, tetapi sebagian besar mencakup pertanggungan untuk obat resep, serta penglihatan dan perawatan gigi.
Paket Medicare Advantage merupakan masalah yang dijamin. Ini berarti Anda dijamin akan diterima dalam paket, asalkan Anda tinggal di area layanan paket dan memenuhi syarat untuk Medicare asli. Satu-satunya pengecualian untuk aturan ini adalah jika Anda memiliki penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), yang akan kita diskusikan secara lebih rinci nanti.
Anda mungkin dapat memilih di antara beberapa jenis paket Medicare Advantage yang berbeda. Kami akan melihat lebih dekat pada bagian-bagian di bawah ini.
Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)
HMO mengharuskan Anda untuk menggunakan dokter, rumah sakit, dan penyedia lain yang berada dalam jaringan tertentu, kecuali dalam keadaan darurat.
Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)
PPO memungkinkan Anda menggunakan dokter, rumah sakit, dan penyedia lain yang berada di dalam dan di luar jaringan tertentu. Perlu diingat bahwa penyedia di luar jaringan umumnya akan lebih mahal.
Rencana Kebutuhan Khusus (SNP)
SNP menyediakan cakupan bagi orang-orang dengan pendapatan terbatas dan kondisi kesehatan tertentu. Ini termasuk berbagai kondisi kronis dan penyakit, termasuk demensia, diabetes, ESRD, dan gagal jantung.
SNP juga tersedia untuk orang-orang di fasilitas perumahan, seperti panti jompo, dan mereka yang memenuhi syarat untuk perawatan di rumah.
Plus, SNP termasuk cakupan obat resep.
Rekening tabungan medis (MSA)
Paket ini menggabungkan opsi paket asuransi yang dapat dikurangkan tinggi dengan rekening tabungan medis yang Anda gunakan secara khusus untuk menutup biaya perawatan kesehatan. MSA tidak termasuk cakupan obat resep.
Biaya Layanan Pribadi (PFFS)
PFFS adalah paket pembayaran khusus yang menawarkan fleksibilitas penyedia. Dengan PFFS, Anda dapat melihat penyedia yang disetujui Medicare yang menerima persyaratan pembayaran dan bersedia memperlakukan Anda. Banyak orang dengan rencana PFFS juga mendaftar di Medicare Bagian D untuk cakupan obat resep.
Keuntungan Medicare dan ESRD
Pengecualian untuk aturan penerimaan yang dijamin untuk pendaftar baru adalah untuk orang yang memiliki ESRD. Jika Anda memiliki ESRD dan belum memiliki transplantasi ginjal, Anda mungkin tidak dapat memilih paket Medicare Advantage yang Anda inginkan.
Anda memang memiliki beberapa opsi, seperti SNP. Medicare Asli juga tersedia untuk orang dengan ESRD.
Jika Anda mengembangkan ESRD saat menggunakan paket Medicare Advantage, Anda tidak akan dikeluarkan karena diagnosis Anda. Jika paket Medicare Advantage Anda saat ini menjadi tidak tersedia karena alasan apa pun, Anda akan diberikan opsi satu kali untuk memilih paket Medicare Advantage yang berbeda.
Mengapa saya mungkin kehilangan paket Medicare Advantage saya?
Paket Medicare Advantage biasanya diperbarui secara otomatis setiap tahun. Tetapi dalam beberapa kasus, rencana atau cakupan Anda mungkin berakhir. Jika ini terjadi, Anda akan menerima pemberitahuan baik dari penyedia paket Anda, Medicare, atau keduanya.
Bagian berikut ini memberikan perincian tentang alasan Anda mungkin kehilangan paket Medicare Advantage Anda.
Kontrak nonrenewal
Setiap paket Medicare Advantage akan melalui tinjauan tahunan dan proses pembaruan oleh Center for Medicare & Medicaid Services (CMS). Kadang-kadang, CMS dapat memutuskan untuk berhenti menawarkan rencana tertentu. Entitas asuransi juga dapat memutuskan untuk menghentikan program dan membuatnya tidak tersedia untuk penerima manfaat Medicare asli.
Jika Anda terdaftar dalam paket Medicare Advantage yang sedang dihentikan karena alasan apa pun, Anda akan menerima pemberitahuan rencana yang tidak terbarukan. Ini akan memberi tahu Anda bahwa paket Anda akan keluar dari Medicare pada bulan Januari tahun kalender berikutnya dan akan memberi Anda informasi tentang pilihan Anda untuk pertanggungan.
Pemberitahuan nonrenewal akan tiba pada bulan Oktober. Kemudian, pada bulan November, Anda akan menerima surat kedua. Ini akan mengingatkan Anda bahwa cakupan melalui paket Anda saat ini akan segera berakhir.
Anda akan memiliki waktu hingga 31 Desember untuk memilih paket yang berbeda. Jika Anda tidak mengambilnya pada tanggal ini, Anda akan secara otomatis terdaftar di Medicare asli. Cakupan Medicare asli Anda akan dimulai pada 1 Januari.
Rencanakan pemberitahuan perubahan tahunan
Jika Anda memiliki paket Medicare Advantage, Anda akan menerima surat setiap bulan September yang menguraikan setiap perubahan pada rencana Anda.
Pemberitahuan perubahan tahunan akan datang langsung dari perusahaan asuransi Anda, bukan dari Medicare. Ini akan menjelaskan perubahan yang dapat Anda harapkan, mulai bulan Januari tahun kalender berikutnya.
Perubahan ini dapat mencakup pembaruan pada area layanan paket. Jika Anda tinggal di daerah yang tidak lagi terjangkau, Anda harus memilih paket baru yang melayani daerah Anda. Jika Anda tidak memilih satu, Anda akan secara otomatis terdaftar di Medicare asli. Cakupan Medicare asli Anda akan dimulai pada 1 Januari.
Pindah (ganti alamat)
Jika Anda pindah, periksa untuk melihat apakah alamat baru Anda berada di bawah area layanan paket Anda. Jangan berasumsi bahwa cakupan Anda akan terus berlanjut, bahkan jika Anda tidak bergerak jauh dari alamat Anda saat ini.
Dalam kebanyakan kasus, pemindahan akan memicu periode pendaftaran khusus yang umumnya berlangsung selama 3 bulan dari tanggal perpindahan Anda. Selama waktu ini, Anda dapat memilih paket lain.
Tidak membayar
Jika Anda berhenti melakukan pembayaran pada premi paket Anda, pada akhirnya Anda akan kehilangan cakupan. Setiap perusahaan asuransi menangani situasi ini secara berbeda tetapi biasanya dapat membuat rekomendasi tentang opsi pertanggungan Anda.
Jika Anda kesulitan membayar premi, hubungi saluran bantuan perusahaan asuransi atau departemen layanan pelanggan Anda dan beri tahu mereka. Dalam beberapa situasi, mereka mungkin dapat bekerja dengan Anda pada opsi pembayaran atau mengarahkan Anda ke arah pertanggungan yang Anda mampu atau bebas premi.
Siapa yang berhak atas paket Medicare Advantage?
Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare asli, kemungkinan besar Anda akan memenuhi syarat untuk rencana Medicare Advantage (Bagian C). Anda dapat memilih di antara banyak paket Medicare Advantage. Perlu diingat bahwa masing-masing layanan area tertentu, dan Anda hanya bisa mendapatkan paket yang tersedia di area Anda.
Medicare Asli tersedia untuk orang berusia 65 tahun ke atas, asalkan mereka warga negara AS atau penduduk jangka panjang. Medicare juga tersedia untuk orang-orang dari segala usia yang memiliki cacat atau kondisi kesehatan tertentu.
Paket Medicare Advantage tidak dapat menolak pertanggungan Anda karena kondisi medis yang sudah ada sebelumnya. Ketika Anda mendaftar, Anda harus mengisi kuesioner singkat tentang kesehatan Anda dan obat apa pun yang Anda minum. Anda juga akan ditanya apakah saat ini Anda memiliki ESRD.
Jika Anda memiliki ESRD, kemungkinan besar Anda akan mendapatkan informasi tentang pendaftaran di SNP. Jika Anda mengembangkan ESRD setelah mendaftar dalam program Advantage, Anda akan dapat menyimpan rencana Anda. Anda juga akan diberikan opsi untuk beralih ke SNP, jika itu terasa lebih cocok untuk Anda.
Apa itu SNP?
SNP dirancang untuk memberikan perlindungan asuransi kesehatan kepada orang-orang yang memenuhi syarat untuk Medicare dan memenuhi setidaknya satu dari kriteria berikut:
- Anda memiliki penyakit atau kondisi medis yang melumpuhkan atau kronis.
- Anda tinggal di panti jompo atau jenis fasilitas perawatan jangka panjang lainnya.
- Anda memerlukan perawatan di rumah.
- Anda berhak mendapatkan Medicare dan Medicaid.
Jika Anda memiliki SNP, semua kebutuhan dan perawatan medis Anda akan dikoordinasikan melalui rencana Anda.
SNP berbeda dalam hal ketersediaan. Tidak semua paket tersedia di setiap area atau negara bagian.
Jika kebutuhan Anda berubah dan Anda tidak lagi memenuhi syarat untuk SNP, cakupan Anda akan berakhir dalam tenggang waktu tertentu, yang mungkin berbeda dari rencana ke rencana. Selama masa tenggang, Anda akan dapat mendaftar dalam paket berbeda yang lebih sesuai dengan kebutuhan Anda saat ini.
Ada tiga jenis SNP. Masing-masing dirancang untuk memenuhi kebutuhan kelompok orang tertentu.
Rencana Kebutuhan Khusus Kondisi Kronis (C-SNPs)
C-SNP adalah untuk orang yang memiliki kondisi melumpuhkan atau kronis.
SNP Medicare membatasi keanggotaan dalam setiap rencana untuk kelompok orang tertentu, seperti mereka yang memiliki kondisi medis tertentu. Misalnya, grup SNP mungkin terbuka hanya untuk orang dengan HIV atau AIDS. Yang lain mungkin mendaftarkan hanya mereka dengan gagal jantung kronis, penyakit hati stadium akhir, atau gangguan autoimun.
Tingkat fokus ini membantu setiap rencana membuat formularium yang menyediakan akses ke obat-obatan spesifik yang mungkin dibutuhkan para anggotanya. Ini juga membantu anggota mengakses perawatan medis tertentu yang mungkin mereka butuhkan.
Rencana Kebutuhan Khusus Institusional (I-SNPs)
Jika Anda dirawat di fasilitas medis selama 90 hari atau lebih, Anda mungkin memenuhi syarat untuk I-SNP. Rencana ini mencakup orang-orang yang tinggal di panti jompo, fasilitas perawatan kejiwaan, dan fasilitas jangka panjang lainnya.
Paket Kebutuhan Khusus Ganda yang Layak (D-SNP)
Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicare dan Medicaid, Anda juga mungkin memenuhi syarat untuk D-SNP. D-SNP dirancang untuk membantu individu yang memiliki pendapatan sangat rendah dan masalah lain menerima dukungan optimal dan perawatan medis.
Apa yang harus saya lakukan jika rencana saya berubah?
Jika paket Medicare Advantage Anda berubah, Anda akan diberi kesempatan untuk mendaftar dalam rencana baru atau kembali ke Medicare asli.
Anda mungkin ingin tetap dengan penyedia paket yang sudah Anda miliki tetapi memilih paket yang berbeda di wilayah Anda. Atau Anda dapat pergi dengan firma asuransi atau jenis rencana yang berbeda, seperti paket Bagian D ditambah cakupan Medigap.
Kapan mendaftar dalam rencana baru
Jika rencana Anda berubah, periode pendaftaran khusus biasanya akan tersedia selama 3 bulan. Selama waktu ini, Anda dapat meninjau opsi paket Anda dan mendaftar untuk paket baru. Anda dapat membandingkan paket Medicare Advantage dan paket Medicare Bagian D melalui alat di situs web Medicare.
Anda juga akan dapat mendaftar dalam rencana baru selama pendaftaran terbuka. Ini terjadi setiap tahun mulai 15 Oktober hingga 7 Desember. Jika Anda melewatkan jendela pendaftaran khusus dan membuka pendaftaran, cakupan Anda akan berlanjut secara otomatis melalui Medicare asli.
Karena paket Medicare Advantage Anda tidak lagi aktif, Anda tidak akan dapat mendaftar dalam rencana Advantage baru selama pendaftaran terbuka Medicare Advantage. Ini berlangsung dari 1 Januari hingga 31 Maret setiap tahun untuk orang-orang dengan rencana Medicare Advantage aktif.
Anda dapat mendaftar dalam paket baru di Medicare.gov atau melalui penyedia paket baru Anda.
Dibawa pulang
- Paket Medicare Advantage tidak dapat menjatuhkan Anda karena kondisi medis.
- Anda dapat dikeluarkan dari paket Medicare Advantage jika tidak tersedia atau jika tidak lagi melayani daerah Anda.
- Anda juga dapat dikeluarkan dari paket Medicare Advantage jika Anda tidak melakukan pembayaran dalam tenggang waktu yang disepakati.
Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan saran mengenai pembelian atau penggunaan asuransi atau produk asuransi apa pun. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak dilisensikan sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi AS mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga mana pun yang dapat melakukan transaksi bisnis asuransi.
