Mengapa saya menerima surat penolakan Medicare?
Medicare dapat menerbitkan surat penolakan karena berbagai alasan. Contoh alasan ini meliputi:
- Anda menerima layanan yang menurut rencana Anda tidak perlu secara medis.
- Anda memiliki paket Medicare Advantage (Bagian C), dan Anda pergi ke luar jaringan penyedia untuk menerima perawatan.
- Formularium rencana resep obat Anda tidak termasuk obat yang diresepkan dokter.
- Anda telah mencapai batas Anda untuk jumlah hari Anda dapat menerima perawatan di fasilitas perawatan terampil.
Ketika Anda menerima surat penolakan Medicare, biasanya termasuk informasi spesifik tentang cara mengajukan banding atas keputusan tersebut. Kami akan membahas detail proses banding nanti di artikel ini.
Jenis surat penolakan
Medicare dapat mengirimi Anda beberapa jenis surat penolakan. Di sini, kami akan membahas beberapa jenis surat umum yang mungkin Anda terima.
Pemberitahuan umum atau Pemberitahuan Medicare Non-Coverage
Anda akan menerima Pemberitahuan Medicare Non-Cakupan jika Medicare berhenti melindungi perawatan yang Anda dapatkan dari fasilitas rehabilitasi rawat jalan, agen kesehatan di rumah, atau fasilitas perawatan terampil. Terkadang, Medicare dapat memberi tahu penyedia medis yang kemudian menghubungi Anda. Anda harus diberitahu setidaknya 2 hari kalender sebelum layanan berakhir.
Pemberitahuan Penerima Manfaat Tingkat Lanjut Fasilitas Perawatan
Surat ini akan memberi tahu Anda tentang layanan atau barang yang akan datang di fasilitas perawatan terampil yang tidak akan dicakup oleh Medicare. Dalam hal ini, Medicare menganggap layanan tersebut tidak wajar secara medis dan perlu. Layanan ini juga dapat dianggap sebagai hak asuh (tidak terkait medis), yang tidak tercakup.
Anda juga dapat menerima pemberitahuan ini jika Anda hampir memenuhi atau melebihi hari yang diizinkan dalam Medicare Bagian A.
Pemberitahuan Penerima Manfaat di Muka Layanan
Pemberitahuan ini diberikan ketika Medicare telah menolak layanan berdasarkan Bagian B. Contoh layanan dan item yang ditolak termasuk beberapa jenis terapi, persediaan medis, dan tes laboratorium yang tidak dianggap perlu secara medis.
Pemberitahuan Penolakan Perlindungan Medis (Integrated Denial Notice)
Pemberitahuan ini untuk Penerima Manfaat Medicare Advantage dan Medicaid, itulah sebabnya mengapa disebut Pemberitahuan Penolakan Terpadu. Mungkin menolak pertanggungan secara keseluruhan atau sebagian atau memberi tahu Anda bahwa Medicare sedang menghentikan atau mengurangi kursus perawatan yang sebelumnya resmi.
Bagaimana cara mengajukan banding?
Jika Anda merasa bahwa Medicare melakukan kesalahan dalam menolak pertanggungan, Anda memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut. Contoh ketika Anda mungkin ingin mengajukan banding termasuk klaim ditolak untuk layanan, obat resep, tes, atau prosedur yang menurut Anda diperlukan secara medis.
Cara Anda mengajukan banding sering bergantung pada bagian Medicare mana yang menjadi tanggung jawabnya. Berikut panduan singkat tentang kapan dan bagaimana cara mengajukan klaim:
| Bagian dari Medicare | Pengaturan waktu | Formulir banding | Langkah selanjutnya jika banding pertama ditolak |
|---|---|---|---|
| A (asuransi rumah sakit) | 120 hari sejak pemberitahuan awal | Formulir Redeterminasi Medicare atau hubungi 800-MEDICARE | lanjutkan ke pertimbangan tingkat 2 |
| B (asuransi kesehatan) | 120 hari sejak pemberitahuan awal | Formulir Redeterminasi Medicare atau hubungi 800-MEDICARE | lanjutkan ke pertimbangan tingkat 2 |
| C (Paket keuntungan) | 60 hari sejak pemberitahuan awal | paket Medicare Advantage Anda harus memberi tahu Anda tentang proses bandingnya; Anda juga dapat mengajukan permohonan untuk tinjauan yang dipercepat jika Anda membutuhkan jawaban yang lebih cepat dari 30-60 hari | maju ke banding tingkat 2; banding tingkat 3 dan lebih tinggi ditangani melalui Kantor Audiensi dan Banding Medicare |
| D (asuransi obat resep) | 60 hari dari penentuan cakupan awal | Anda dapat meminta pengecualian khusus dari rencana obat Anda atau meminta penetapan ulang (naik banding level 1) dari rencana Anda | meminta pertimbangan ulang dari Entitas Peninjau Independen |
Jika Anda memiliki Medicare Bagian C dan tidak puas dengan bagaimana rencana Anda memperlakukan Anda selama proses banding, Anda dapat mengajukan keluhan (keluhan) dengan Program Bantuan Asuransi Kesehatan Negara Bagian Anda.
Baca proses banding rencana Anda dengan cermat. Surat penolakan Anda biasanya akan menyertakan informasi atau bahkan formulir yang dapat Anda gunakan untuk mengajukan banding. Isi formulir sepenuhnya, termasuk nomor telepon Anda, dan tandatangani nama Anda.
Minta penyedia layanan kesehatan Anda untuk membantu dengan banding Anda. Penyedia Anda dapat memberikan pernyataan tentang mengapa prosedur, tes, item, perawatan, atau pengobatan yang dipertanyakan diperlukan secara medis. Pemasok peralatan medis mungkin dapat mengirim surat serupa jika perlu.
Apa lagi yang bisa saya lakukan?
Setelah Anda menerima surat penolakan Medicare dan memutuskan untuk mengajukan banding, banding Anda biasanya akan melalui lima langkah. Ini termasuk:
- Level 1: redeterminasi (banding) dari rencana Anda
- Level 2: ditinjau oleh Entitas Peninjau Independen
- Level 3: ditinjau oleh Kantor Dengar Pendapat dan Banding Medicare
- Level 4: ditinjau oleh Dewan Banding Medicare
- Level 5: tinjauan yudisial oleh pengadilan distrik federal (biasanya harus berupa klaim yang melebihi jumlah dolar minimum, yaitu $ 1.670 untuk tahun 2020)
Sangat penting untuk membaca dan memahami surat penolakan Anda dengan hati-hati untuk menghindari penolakan lebih lanjut dalam proses banding. Anda juga dapat mengambil tindakan lain untuk membantu Anda mencapai ini:
- Baca kembali aturan rencana Anda untuk memastikan Anda mengikuti mereka dengan benar.
- Kumpulkan sebanyak mungkin dukungan dari penyedia atau tenaga medis kunci lainnya untuk mendukung klaim Anda.
- Isi setiap formulir dengan hati-hati dan setepat mungkin. Jika perlu, minta orang lain untuk membantu Anda dengan klaim Anda.
Di masa depan, Anda dapat menghindari penolakan pertanggungan dengan meminta pra-otorisasi dari perusahaan asuransi atau Medicare Anda.
Dibawa pulang
- Anda dapat menerima surat penolakan Medicare jika Anda tidak mengikuti aturan program atau jika manfaat Anda telah habis.
- Surat penolakan biasanya akan mencakup informasi tentang cara mengajukan banding atas suatu keputusan.
- Menarik keputusan secepat mungkin dan dengan banyak detail pendukung mungkin dapat membantu membatalkan keputusan.
