Definisi Medicare: Persyaratan Penting Untuk Diketahui

2024 Pengarang: Jesus Peterson | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-17 11:18

Memahami aturan dan biaya Medicare dapat membantu Anda merencanakan kebutuhan perawatan kesehatan Anda. Tetapi untuk benar-benar memahami Medicare, pertama-tama Anda harus mengenal beberapa istilah penting - namun sering membingungkan.

Bahkan jika Anda pernah berurusan dengan asuransi di masa lalu, Medicare memiliki bahasa sendiri dan menggunakan kata-kata dan frasa khusus yang hanya berlaku untuk rencana dan cakupannya. Mengetahui apa arti istilah-istilah ini dan bagaimana mereka berlaku untuk Medicare dapat membantu Anda menyortir informasi, menavigasi proses, dan membuat pilihan perawatan kesehatan terbaik yang Anda bisa.

Berikut adalah istilah paling umum yang dapat Anda lihat ketika menjelajahi opsi Medicare Anda:

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)

ALS adalah suatu kondisi yang menyebabkan kerusakan otot dan akhirnya menyebabkan kematian. Itu juga disebut sebagai penyakit Lou Gehrig, dinamai setelah pemain bisbol liga utama Lou Gehrig, yang meninggal karena ALS pada tahun 1941.

Jika Anda memiliki ALS, Anda berhak mendapatkan Medicare meskipun Anda belum berusia 65 tahun. Dan Anda berhak langsung - tanpa masa tunggu 2 tahun biasanya diperlukan untuk kelayakan Medicare ketika Anda berusia di bawah 65 tahun dan memiliki cacat kronis.

Cakupan bencana

Anda mulai menerima apa yang disebut cakupan bencana setelah Anda mencapai jumlah maksimum pengeluaran sendiri untuk obat resep Anda untuk tahun itu.

Pada tahun 2020, cakupan bencana dimulai pada $ 6.350. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Anda hanya akan membayar sedikit copay atau coinurance selama sisa tahun manfaat.

Pusat Layanan Medicare & Medicaid (CMS)

CMS adalah agen federal yang mengawasi Medicare dan Medicaid, serta fasilitas yang membuat kontrak dengan mereka. Peraturan yang diterbitkan oleh CMS memastikan bahwa semua fasilitas yang menerima Medicare dan Medicaid untuk pembayaran memenuhi standar tertentu.

Klaim

Klaim adalah permintaan pembayaran yang dikirim ke paket asuransi seperti Medicare. Kemudian, baik Medicare atau perusahaan asuransi yang menyediakan pertanggungan akan memproses klaim dan membayar penyedia (profesional atau fasilitas kesehatan). Medicare atau perusahaan asuransi dapat menolak klaim jika layanan tidak tercakup atau persyaratan yang diperlukan tidak terpenuhi.

Asuransi koin

Biaya coinurance layanan adalah persentase dari total biaya yang Anda tanggung. Medicare Bagian B memiliki jaminan koin sebesar 20 persen dari jumlah layanan yang paling dilindungi yang disetujui oleh Medicare. Ini berarti bahwa Medicare akan membayar 80 persen dari biaya dan Anda akan membayar 20 persen sisanya.

Copay

Copay, atau copayment, adalah jumlah yang Anda bayarkan untuk layanan tertentu. Paket Anda mencakup sisa biaya. Misalnya, paket Medicare Advantage Anda mungkin memiliki $ 25 copay untuk setiap kunjungan dokter.

Kesenjangan cakupan

Kesenjangan cakupan, juga disebut lubang donat, mengacu pada periode di mana Anda dapat membayar lebih untuk obat resep Anda. Pada tahun 2020, setelah Anda dan paket Bagian D Medicare Anda telah membayar total $ 4.020 untuk resep Anda, Anda secara resmi berada dalam celah cakupan. Periode ini berakhir setelah Anda mencapai $ 6.350 yang diperlukan untuk menerima perlindungan bencana.

Di masa lalu, kesenjangan cakupan ini membuat penerima Medicare membayar sendiri untuk semua obat resep mereka. Tetapi perubahan terbaru pada undang-undang asuransi oleh Undang-Undang Perawatan Terjangkau telah membuat celah ini lebih mudah untuk dikelola.

Mulai 1 Januari 2020, daripada membayar 100 persen dari kantong, Anda akan membayar 25 persen dari biaya untuk obat generik dan bermerek yang tercakup saat Anda berada dalam celah cakupan.

Deductible

Yang dapat dikurangkan adalah jumlah yang harus Anda bayar sendiri untuk layanan sebelum paket Medicare Anda akan membayar biaya apa pun. Pada tahun 2020, bagian Medicare B yang dapat dikurangkan adalah $ 198.

Jadi, Anda akan membayar $ 198 pertama untuk layanan kesehatan. Setelah itu, paket Medicare Anda akan mulai membayar.

Lubang donat

Lubang donat adalah istilah lain yang digunakan untuk menggambarkan kesenjangan cakupan antara batas pembayaran Bagian D dan pembayaran maksimum untuk tahun tersebut.

Peralatan medis tahan lama (DME)

DME termasuk persediaan medis yang mungkin Anda butuhkan di rumah Anda untuk mengelola suatu kondisi. DME mencakup hal-hal seperti tangki oksigen di rumah dan persediaan atau alat bantu mobilitas seperti pejalan kaki. Paket Medicare Bagian B Anda mencakup DME yang telah dipesan oleh dokter yang disetujui oleh Medicare untuk Anda.

Penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)

ESRD adalah tahap terakhir penyakit ginjal, juga disebut penyakit ginjal. Ginjal orang dengan ESRD tidak lagi berfungsi. Mereka membutuhkan perawatan dialisis atau transplantasi ginjal.

Jika Anda memiliki ESRD, Anda dapat menerima Medicare tanpa masa tunggu 2 tahun, bahkan jika Anda berusia di bawah 65 tahun.

Bantuan Ekstra

Bantuan Ekstra adalah program Medicare yang membantu peserta menutupi biaya bagian Medicare D. Program Bantuan Ekstra didasarkan pada penghasilan Anda dan dapat membantu Anda dengan coinurance atau biaya premium.

Formularium

Formularium adalah daftar obat yang dicakup oleh rencana Bagian D tertentu. Jika Anda minum obat yang tidak ada dalam formularium rencana Anda, Anda harus membayar sendiri atau meminta dokter untuk meresepkan obat serupa yang dicakup oleh rencana Anda.

Periode pendaftaran umum

Anda dapat mendaftarkan diri di Medicare asli (bagian A dan B) setiap tahun antara 1 Januari dan 31 Maret. Ini dikenal sebagai periode pendaftaran umum. Untuk menggunakan jendela ini, Anda harus memenuhi syarat untuk Medicare tetapi belum menerima cakupan.

Rencana Organisasi Pemeliharaan Kesehatan (HMO)

Paket Medicare Advantage (Bagian C) mungkin ditawarkan dalam beberapa format berbeda, tergantung pada lokasi Anda. HMO adalah jenis rencana Keuntungan populer. Dengan HMO, Anda diharuskan untuk menggunakan jaringan penyedia layanan dan fasilitas kesehatan jika Anda ingin paket Medicare Anda untuk menutup biaya. Anda juga mungkin diharuskan untuk memilih dokter utama dan mendapatkan rujukan dari dokter itu jika Anda ingin menemui spesialis.

Jumlah penyesuaian bulanan terkait pendapatan (IRMAA)

Penerima manfaat Medicare yang menghasilkan lebih dari $ 87.000 akan membayar lebih dari standar $ 144,60 premium bulanan B. Peningkatan premi ini disebut IRMAA. Semakin tinggi penghasilan Anda, semakin banyak IRMAA Anda, hingga maksimum $ 491.60.

Periode pendaftaran awal

Periode pendaftaran awal Anda adalah jendela 7 bulan yang dimulai 3 bulan sebelum bulan ulang tahun ke-65 Anda. Ini adalah saat pertama kali Anda dapat mendaftar untuk Medicare. Periode pendaftaran berakhir 3 bulan setelah bulan ulang tahun Anda.

Misalnya, jika Anda berusia 65 tahun pada Agustus 2020, periode pendaftaran awal Anda akan berlangsung dari Mei 2020 hingga November 2020.

Denda keterlambatan pendaftaran

Jika Anda tidak mendaftar di Bagian B ketika Anda pertama kali memenuhi syarat untuk Medicare, Anda mungkin perlu membayar denda keterlambatan pendaftaran ketika Anda mendaftar.

Umumnya, Anda akan membayar tambahan 10 persen untuk setiap tahun Anda tidak terdaftar. Jumlah penalti ditambahkan ke pembayaran premi bulanan Anda.

Anda tidak akan membayar denda keterlambatan pendaftaran jika Anda memenuhi syarat untuk periode pendaftaran khusus.

Medicaid

Medicaid adalah program asuransi kesehatan yang dirancang untuk individu dengan pendapatan terbatas. Program Medicaid dikelola oleh masing-masing negara, sehingga aturan dan detail program yang tepat dapat bervariasi.

Jika Anda memenuhi syarat untuk Medicaid, Anda dapat menggunakannya di samping Medicare dan mengurangi atau menghilangkan pengeluaran Anda sendiri.

Keuntungan Medicare (Bagian C)

Rencana Medicare Advantage juga disebut rencana Medicare Bagian C. Mereka ditawarkan oleh perusahaan swasta yang membuat kontrak dengan Medicare.

Rencana keuntungan menggantikan Medicare asli (Bagian A dan Bagian B). Semua paket Medicare Advantage harus mencakup semua yang dicakup bagian A dan B. Selain itu, banyak rencana menambah cakupan tambahan untuk hal-hal seperti perawatan gigi, layanan penglihatan, atau obat-obatan.

Paket Medicare Advantage memiliki premi, deductible, dan biaya sendiri lainnya.

Jumlah yang disetujui oleh Medicare

Medicare telah menetapkan harga yang akan dibayarkannya untuk layanan kesehatan. Harga yang ditetapkan ini disebut jumlah yang disetujui oleh Medicare. Semua fasilitas kesehatan yang menerima Medicare telah setuju untuk membebankan jumlah yang disetujui untuk layanan ini.

Medicare Bagian A

Medicare Bagian A adalah asuransi rumah sakit. Ini mencakup masa inap Anda di rumah sakit, serta tinggal di fasilitas perawatan jangka panjang. Anda juga bisa mendapatkan perlindungan untuk kesehatan rumah atau perawatan rumah sakit.

Medicare Bagian B

Medicare Bagian B adalah asuransi kesehatan. Ini mencakup hal-hal seperti kunjungan dokter, kunjungan spesialis, kesehatan mental, dan peralatan medis yang tahan lama. Bagian B juga mencakup perawatan darurat dan kunjungan ke ruang gawat darurat. Anda dapat menemukan lebih spesifik tentang apa yang dicakup Bagian B di situs web Medicare.

Medicare Bagian C

Medicare Advantage kadang-kadang disebut sebagai Medicare Bagian C. Kedua istilah ini merujuk pada program yang sama. Jadi, rencana Bagian C adalah rencana Keuntungan.

Medicare Bagian D

Medicare Bagian D adalah cakupan terpisah untuk obat resep. Bagian Medicare A dan B hanya menawarkan cakupan obat resep rawat jalan terbatas, sehingga beberapa penerima manfaat memilih untuk membeli cakupan tambahan dengan rencana Bagian D. Paket Bagian D Anda akan memiliki premi terpisah.

Rekening tabungan Medicare

Rekening tabungan Medicare (MSA) adalah jenis paket Medicare Advantage dengan rekening tabungan yang dapat dikurangkan dan terlampir. MSA berencana menyetor uang ke rekening tabungan, yang dapat digunakan untuk membayar biaya medis Anda sebelum Anda memenuhi jumlah yang dapat dikurangkan.

Rencana Medigap

Paket Medigap adalah paket tambahan yang membantu Anda membayar biaya out-of-pocket dari Medicare asli. Ada 10 rencana Medigap yang berbeda.

Paket ini ditawarkan oleh perusahaan yang membuat kontrak dengan Medicare. Biaya Medigap Anda dapat bervariasi tergantung pada negara Anda.

Buka periode pendaftaran

Periode pendaftaran terbuka terjadi pada waktu yang ditentukan setiap tahun, dari 15 Oktober hingga 7 Desember. Selama jendela pendaftaran terbuka, Anda dapat mendaftar untuk rencana Keuntungan, membeli Medigap, dan banyak lagi.

Pendaftaran asli

Periode pendaftaran asli Anda adalah ketika Anda pertama kali mendaftar di Medicare. Ini sering terjadi selama periode pendaftaran awal, di jendela 7 bulan sekitar ulang tahun ke-65 Anda. Jika Anda berusia di bawah 65 tahun, bisa juga 2 tahun setelah Anda mulai menerima tunjangan cacat Jaminan Sosial.

Medicare Asli

Bagian Medicare A dan B bersama-sama sering disebut sebagai Medicare asli, atau Medicare tradisional. Medicare Asli tidak termasuk Bagian C (rencana Keuntungan), Bagian D, atau rencana Medigap.

Biaya out-of-pocket

Biaya out-of-pocket Anda adalah jumlah yang Anda bayar untuk perawatan kesehatan Anda. Mereka mungkin termasuk jumlah yang dapat dikurangkan, coinurance, dan pembayaran Anda.

Maksimal out-of-pocket

Maksimal out-of-pocket adalah batasan jumlah uang yang akan Anda bayarkan untuk layanan kesehatan yang disetujui pada tahun tertentu. Setelah Anda mencapai jumlah ini, Medicare akan mengambil semua biaya untuk layanan yang disetujui ini.

Maksimal out-of-pocket termasuk jumlah pembayaran dan coinurance. Hanya paket Medicare Advantage (Bagian C) yang memilikinya. Setiap paket Medicare Advantage dapat menetapkan jumlah ini, sehingga dapat bervariasi. Pada tahun 2020, maksimum out-of-pocket tidak dapat melebihi $ 6.700 per tahun.

Penyedia yang berpartisipasi

Penyedia yang berpartisipasi adalah penyedia layanan kesehatan yang membuat kontrak dengan Medicare untuk menyediakan layanan atau yang merupakan bagian dari jaringan untuk rencana HMO atau PPO. Penyedia yang berpartisipasi telah setuju untuk menerima jumlah yang disetujui Medicare untuk layanan dan untuk merawat penerima Medicare.

Rencana Organisasi Penyedia Pilihan (PPO)

PPO adalah jenis lain dari paket Medicare Advantage yang populer. Seperti halnya HMO, PPO bekerja dengan jaringan penyedia tertentu. Namun, dengan PPO, Anda dapat pergi ke luar jaringan jika Anda bersedia membayar jumlah pembayaran uang logam atau koin yang lebih tinggi.

Premium

Premi adalah jumlah bulanan yang Anda bayar untuk pertanggungan asuransi. Karena sebagian besar orang tidak membayar premi untuk Medicare Bagian A, Anda biasanya akan membayar premi untuk Bagian B hanya ketika Anda memiliki Medicare asli. Premium Bagian B pada tahun 2020 adalah $ 144,60.

Paket Medicare Advantage, paket Bagian D, dan paket Medigap dijual oleh perusahaan asuransi swasta. Ini mungkin membebankan premi yang berbeda tergantung pada perusahaan atau paket yang Anda pilih.

Penyedia perawatan primer (PCP)

PCP Anda adalah dokter yang menemui Anda untuk perawatan rutin dan pencegahan, seperti pemeriksaan fisik tahunan. Di bawah beberapa rencana HMO Medicare Advantage, Anda harus bekerja dengan PCP dalam jaringan. Dan jika Anda membutuhkan perawatan khusus, PCP Anda harus membuat rujukan untuk rencana Anda untuk menutupi perawatan ini.

Paket Private-For-Service (PFFS) Privat

Paket PFFS adalah jenis paket Medicare Advantage yang kurang umum yang tidak memiliki jaringan atau mengharuskan Anda memiliki dokter utama. Sebagai gantinya, Anda akan membayar jumlah yang ditentukan untuk setiap layanan yang Anda terima dari fasilitas yang disetujui Medicare.

Rencana Kebutuhan Khusus (SNP)

Beberapa perusahaan menawarkan paket Medicare Advantage yang dikenal sebagai SNP. SNP dirancang untuk penerima manfaat dengan kebutuhan keuangan atau perawatan kesehatan khusus.

Misalnya, Anda mungkin melihat SNP khusus untuk:

• orang yang tinggal di fasilitas keperawatan
• orang-orang dengan pendapatan terbatas
• orang yang mengelola kondisi kronis seperti diabetes

Periode pendaftaran khusus (SEP)

SEP adalah jendela yang memungkinkan Anda untuk mendaftar di Medicare di luar kerangka waktu pendaftaran awal atau umum. SEP terjadi ketika Anda memiliki perubahan hidup yang besar, seperti pindah ke area cakupan baru atau pensiun dari pekerjaan yang telah menyediakan asuransi kesehatan Anda.

Setelah perubahan atau acara seumur hidup Anda, Anda akan memiliki jendela 8 bulan untuk mendaftar ke Medicare. Jika Anda mendaftar selama periode ini, Anda tidak akan membayar denda keterlambatan pendaftaran.

Administrasi Jaminan Sosial (SSA)

Administrasi Jaminan Sosial (SSA) adalah agen federal yang mengawasi manfaat pensiun dan cacat. Jika Anda menerima tunjangan SSA, Anda dapat menerima Medicare Part A tanpa premi. Jika Anda telah menerima tunjangan cacat Jaminan Sosial selama 2 tahun, Anda akan secara otomatis terdaftar di Medicare, bahkan jika Anda berusia di bawah 65 tahun.

Masa tunggu dua tahun

Anda bisa mendapatkan Medicare jika Anda berusia di bawah 65 dan memiliki cacat kronis. Anda harus memenuhi syarat untuk pendapatan cacat Jaminan Sosial dan menerimanya selama 2 tahun sebelum cakupan Medicare dimulai. Ini dikenal sebagai masa tunggu 2 tahun.

Penting untuk dicatat bahwa masa tunggu 2 tahun ini tidak berlaku untuk orang dengan ESRD atau ALS.

Kredit kerja

Kredit kerja menentukan kelayakan Anda untuk tunjangan Jaminan Sosial dan untuk Bagian A. gratis premium. Anda mendapatkan kredit kerja dengan tingkat 4 per tahun - dan Anda umumnya akan membutuhkan 40 kredit untuk menerima Bagian A atau SSA manfaat-bebas premium. Pekerja muda yang menjadi cacat dapat memenuhi syarat dengan kredit yang lebih sedikit.

Informasi di situs web ini dapat membantu Anda dalam membuat keputusan pribadi tentang asuransi, tetapi tidak dimaksudkan untuk memberikan saran mengenai pembelian atau penggunaan asuransi atau produk asuransi apa pun. Healthline Media tidak melakukan transaksi bisnis asuransi dengan cara apa pun dan tidak dilisensikan sebagai perusahaan asuransi atau produsen di yurisdiksi AS mana pun. Healthline Media tidak merekomendasikan atau mendukung pihak ketiga mana pun yang dapat melakukan transaksi bisnis asuransi.